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本文作者為山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）院長、黨委副書記田輝
分級(jí)診療體系建設(shè)是黨的二十屆三中全會(huì)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要部署，是滿足人民群眾看病就醫(yī)需求的治本之策。習(xí)近平總書記２０２１年在福建考察時(shí)強(qiáng)調(diào)要「做到大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決」。黨的二十屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的決定》提出，「促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，加快建設(shè)分級(jí)診療體系，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)」，為進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)指明了方向、提出了明確要求。
２０２４年１１月２７日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局等３部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔２０２４〕２１號(hào)），提出到２０２５年底，緊密型醫(yī)聯(lián)體（包括城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體）內(nèi)建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診制度；以地級(jí)市為單位，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診制度，方便患者在市域內(nèi)轉(zhuǎn)診。到２０２７年，在省域內(nèi)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間順暢的轉(zhuǎn)診制度，暢通患者省域內(nèi)轉(zhuǎn)診。到２０３０年，分級(jí)診療體系發(fā)揮有效作用，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)、公平可及的醫(yī)療服務(wù)，形成規(guī)范有序的就醫(yī)格局。
近年來，公立醫(yī)院積極組建醫(yī)聯(lián)體，探索多形式資源集成，共建及合理分配，滿足群眾「在家門口看得好病」的實(shí)際需求，助推分級(jí)診療格局構(gòu)建。基層是分級(jí)診療體系的網(wǎng)底，始終是解決群眾看病就醫(yī)問題的重中之重。黨的十八大以來，衛(wèi)生健康系統(tǒng)進(jìn)一步樹立大抓基層的鮮明導(dǎo)向。推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)一定區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)和管理的上下協(xié)同聯(lián)動(dòng)、一體化運(yùn)作，每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都要有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師派駐，固定服務(wù)周期，通過機(jī)制化保障努力使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力持續(xù)提升。在廣泛試點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)基礎(chǔ)上，２０２４年全面推開縣域緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。力爭到２０２５年底，全國９０％以上的縣基本建成布局合理、人財(cái)物統(tǒng)一管理、權(quán)責(zé)清晰、運(yùn)行高效、分工協(xié)作、服務(wù)連續(xù)、信息共享的縣域醫(yī)聯(lián)體。到２０２７年底，緊密型醫(yī)聯(lián)體基本實(shí)現(xiàn)縣（市、區(qū)）全覆蓋。統(tǒng)籌縣域中醫(yī)藥服務(wù)資源，發(fā)揮縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院龍頭作用，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。強(qiáng)基層是一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板，已成為保障人民健康和深化醫(yī)改的重要制約。
開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力；有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔２０１５〕７０號(hào)）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔２０１７〕３２號(hào)）明確提出，到２０２０年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。
《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔２０１８〕２６號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔２０１８〕２８號(hào)）指出，要力推醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療強(qiáng)基層，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。新醫(yī)改的目標(biāo)很明確，通過推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展為重要抓手，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療強(qiáng)基層的目標(biāo)，希望破局醫(yī)改「難題」。２０２０年７月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，提出加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理。２０２１年６月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于成立推進(jìn)分級(jí)診療與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作專家組的通知》，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的跨越式推進(jìn)已是矢在弦上。２０２３年１２月，國家衛(wèi)生健康委等十部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔２０２３〕４１號(hào)），明確了縣域醫(yī)共體建設(shè)的總體要求、主要任務(wù)和支持政策。標(biāo)志著緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)由試點(diǎn)階段正式進(jìn)入了全面的推進(jìn)階段，為各地規(guī)范穩(wěn)健的開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供了遵循和指南。２０２４年１１月，國家衛(wèi)健委等四部門又發(fā)布了《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體監(jiān)測指標(biāo)體系（２０２４版）》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔２０２４〕２２號(hào)），指標(biāo)體系供縣級(jí)開展自評(píng)和省市兩級(jí)開展監(jiān)測評(píng)價(jià)，國家對(duì)各省份建設(shè)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，加強(qiáng)工作指導(dǎo)，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用，確保縣域醫(yī)共體建設(shè)扎實(shí)推進(jìn)，取得實(shí)效。未來５年是加快建設(shè)分級(jí)診療體系的關(guān)鍵期，我們要圍繞習(xí)近平總書記提出的省、市縣、基層三方面目標(biāo)，落實(shí)新時(shí)代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，加快推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。
推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要目的在于加強(qiáng)大醫(yī)院與基層醫(yī)院之間人才、利益、內(nèi)涵建設(shè)的一體化，讓二者各司其職，互動(dòng)、共享，為老百姓提供全方位、全周期的健康服務(wù)。所謂各司其職，即大醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，以疑難雜癥、住院診療、人才培養(yǎng)、幫扶指導(dǎo)為主；基層醫(yī)院解決力所能及的常見病、多發(fā)病、慢性病，并結(jié)合診療開展預(yù)防保健。
醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的
區(qū)別到底是什么？
在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，形成以人為本、以病人為中心的全鏈條的連續(xù)化的醫(yī)療服務(wù)，這就是醫(yī)聯(lián)體最重要的作用，也和分級(jí)診療要實(shí)現(xiàn)的格局和目的是并行不悖的，所以說醫(yī)聯(lián)體是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要路徑。
醫(yī)聯(lián)體在人民群眾看病就醫(yī)過程中，用一句話解釋，就是以「醫(yī)聯(lián)體之通解群眾看病就醫(yī)之痛」。通過醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)就是要促進(jìn)人民群眾在看病就醫(yī)過程中實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局。
醫(yī)聯(lián)體有四種形式：一是城市的醫(yī)療集團(tuán)，二是縣域內(nèi)醫(yī)共體，三是跨區(qū)域的專科聯(lián)盟，四是遠(yuǎn)程醫(yī)療的協(xié)作網(wǎng)。
醫(yī)聯(lián)體外，還有醫(yī)共體。２０２３年１２月，國家衛(wèi)生健康委等十部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔２０２３〕４１號(hào)），標(biāo)志著緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)由試點(diǎn)階段正式進(jìn)入了全面的推進(jìn)階段。
２０２４年１１月，國家衛(wèi)健委等四部門聯(lián)合發(fā)布《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體監(jiān)測指標(biāo)體系（２０２４版）》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔２０２４〕２２號(hào)），指標(biāo)體系供縣級(jí)開展自評(píng)和省市兩級(jí)開展監(jiān)測評(píng)價(jià)，國家對(duì)各省份建設(shè)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，加強(qiáng)工作指導(dǎo)，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用，確保縣域醫(yī)共體建設(shè)扎實(shí)推進(jìn)，取得實(shí)效。
醫(yī)共體強(qiáng)調(diào)「共」的是什么？「共」的是健康，共的是居民常見疾病預(yù)防健康管理、慢病康復(fù)等。醫(yī)共體間有著共同的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)與經(jīng)濟(jì)責(zé)任，要完成某個(gè)經(jīng)營指標(biāo)，大家都必須努力。
醫(yī)共體的主要特征是法人代表的統(tǒng)一性和醫(yī)療組織的緊密性關(guān)聯(lián)，醫(yī)共體不是醫(yī)療聯(lián)合體的屬性，而是醫(yī)療集團(tuán)組織的屬性。醫(yī)共體就是要發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)化改革的作用與優(yōu)勢(shì)，形成區(qū)域內(nèi)全新的醫(yī)療組織來開展嶄新的醫(yī)院管理與醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)聯(lián)體強(qiáng)調(diào)「聯(lián)」的是什么？「聯(lián)」的是疾病，基層解決不了的病要聯(lián)大醫(yī)院、大專家。醫(yī)聯(lián)體充分發(fā)揮分級(jí)診療的作用，充分發(fā)揮分級(jí)診療和區(qū)域內(nèi)三級(jí)、二級(jí)與一級(jí)醫(yī)院的各自獨(dú)立功能，在一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)體系中，發(fā)揮各自的獨(dú)特作用，并且通過合作共享、共建、共贏，讓區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)更加有效和通暢。目的是解決百姓看病難的問題，小的疾病不用再擠進(jìn)三級(jí)醫(yī)院，在小醫(yī)院也能解決，實(shí)現(xiàn)患者滿意、職工滿意、群眾滿意、社會(huì)滿意和政府滿意（「五滿意」）的預(yù)期目標(biāo)。
總而言之，醫(yī)聯(lián)體，即醫(yī)療聯(lián)合體，以一家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建「１＋Ｘ」醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。醫(yī)共體，即醫(yī)療共同體，重點(diǎn)探索以「縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)」的縣鄉(xiāng)一體化管理，并與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，充分發(fā)揮縣醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。
直面發(fā)展中的問題
以醫(yī)聯(lián)體之通解群眾看病就醫(yī)之痛
構(gòu)建分級(jí)診療制度是重構(gòu)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升服務(wù)效率的根本策略，通過分級(jí)診療的實(shí)施，逐步引導(dǎo)患者初診在社區(qū)、康復(fù)在社區(qū)，常見病、小病到二級(jí)醫(yī)院，大病和疑難復(fù)雜等急性病進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院。而構(gòu)建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，正是推動(dòng)分級(jí)診療制度落地的有效載體。
分級(jí)診療作為醫(yī)改的重頭戲，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)則是有序推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的重要抓手。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進(jìn)過程中，由于體制機(jī)制和思想不統(tǒng)一等原因，當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不盡如人意。導(dǎo)致一些醫(yī)聯(lián)體花架子、「形大于實(shí)」，各項(xiàng)措施不能有效落地。
關(guān)鍵核心問題是績效利益分配不配套，積極性不高。但基層衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱、群眾看病難、負(fù)擔(dān)大、醫(yī)療資源分布不均衡等問題，仍需推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步建設(shè)來加以解決。
「以醫(yī)聯(lián)體之通解群眾看病就醫(yī)之痛」，道出了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在提升患者看病就醫(yī)獲得感、幸福感方面的重要性。但是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展中涌現(xiàn)的問題也是不容忽視的。如何保障醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，如何充分發(fā)揮信息化建設(shè)作用，如何優(yōu)化績效管理支付體系、資源分配、考核監(jiān)管機(jī)制，都是亟待解決的問題。
醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的模式有兩種：緊密型醫(yī)聯(lián)體和松散型醫(yī)聯(lián)體。
緊密型醫(yī)聯(lián)體最主要的特點(diǎn)是內(nèi)部行政管理統(tǒng)一化。如醫(yī)療集團(tuán)化改革，采用的是以一家三級(jí)醫(yī)院為核心，組織若干二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院，以及部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與的一種醫(yī)聯(lián)體。通過分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)在一個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部為大部分患者提供的醫(yī)療服務(wù)。具體流程是初診在社區(qū)，一般疾病到二級(jí)醫(yī)院，急危重癥轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院診療結(jié)束后需要康復(fù)或進(jìn)一步護(hù)理的患者，再轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院或一級(jí)醫(yī)院。在這種形式下，所提供的醫(yī)療服務(wù)是較完整的，也是醫(yī)聯(lián)體的支撐和價(jià)值體現(xiàn)。
松散型醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)院之間沒有行政管理權(quán)、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)濟(jì)分配權(quán)，只以醫(yī)療服務(wù)的共享共建為紐帶而形成的一種松散的合作模式。
松散型醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)是組建容易，但其作用發(fā)揮不穩(wěn)定也不持久，相對(duì)波動(dòng)性較大。隨著我國醫(yī)改的不斷推進(jìn)，為了促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，解決看病難、看病貴等問題，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是急需的，而緊密型醫(yī)聯(lián)體則成為了目前最有效的醫(yī)聯(lián)體形式，目的是提升患者就醫(yī)新體驗(yàn)。
醫(yī)聯(lián)體建設(shè)
離不開這五重思考
緊密型醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療聯(lián)盟成員醫(yī)院的人、財(cái)、物統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)濟(jì)利益一體化的醫(yī)聯(lián)體形式。建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體有五重現(xiàn)實(shí)意義：
１． 實(shí)現(xiàn)責(zé)任共同體，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，體現(xiàn)以人民為中心的發(fā)展思想。
加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展，建設(shè)好「百姓家門口的醫(yī)院」，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康守門人能力，方便群眾就近就醫(yī)。
同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療與預(yù)防、保健相銜接，使慢性病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，可以推動(dòng)衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展從「以治病為中心」向「以健康為中心」轉(zhuǎn)變，逐步實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供全方位、全周期健康服務(wù)的目標(biāo)。
緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，實(shí)現(xiàn)責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體，促進(jìn)各個(gè)單位間的合作意識(shí)，打造以「患者」為中心的醫(yī)療服務(wù)體系，真正實(shí)現(xiàn)「醫(yī)療聯(lián)盟」的價(jià)值，共同管理，目標(biāo)一致，全面提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。
２． 落實(shí)分級(jí)診療制度，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，符合我國醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展趨勢(shì)。
通過建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)三級(jí)公立醫(yī)院的牽頭引領(lǐng)作用，引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，可以逐步解決現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系布局不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理等問題，推動(dòng)形成分級(jí)診療制度，引導(dǎo)群眾基層首診、就近就醫(yī)。
緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診，互補(bǔ)互利，解決基層醫(yī)院無法治療的疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，保障患者第一時(shí)間得到精準(zhǔn)治療，而大醫(yī)院進(jìn)入康復(fù)期或輕型慢病患者，則可以轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)院，基層醫(yī)生在專家指導(dǎo)下，可對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范管理，減輕上級(jí)醫(yī)院住院壓力，提升患者服務(wù)質(zhì)量。
目的是讓三級(jí)醫(yī)院專注疑難雜癥，二級(jí)醫(yī)院多以常見病、多發(fā)病診療為主，基層醫(yī)院做好健康守護(hù)工作，提供慢病、小病等衛(wèi)生服務(wù)，共同努力，雙向轉(zhuǎn)診。
３． 深度整合醫(yī)療資源，優(yōu)化人力資源配置，有利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下貫通。
不斷推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合能力建設(shè)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的「硬件」水平顯著提升的同時(shí)，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為突破口，可以逐步破除財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面存在的壁壘，吸引二級(jí)以上公立醫(yī)院的技術(shù)骨干和管理人才資源下沉基層，補(bǔ)上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)「軟件」的短板。
緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)了各個(gè)醫(yī)院物資統(tǒng)一管理，資源共享。各種醫(yī)療設(shè)備實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間共享，尤其是大型醫(yī)療設(shè)備使用頻次增加，不僅降低了單位成本，還彌補(bǔ)了中小醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備不足的缺點(diǎn)。
與此同時(shí)，還讓物力資源得到最優(yōu)配置，解決部分醫(yī)院物資不足現(xiàn)象，也避免浪費(fèi)現(xiàn)象，有效地優(yōu)化資源分配，節(jié)省醫(yī)療資源。
另外，緊密型醫(yī)聯(lián)體可以按需配置人力資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員集團(tuán)內(nèi)所有醫(yī)院價(jià)值共享，通過技術(shù)交流、診療互助、人才培養(yǎng)，利用大醫(yī)院師資力量帶動(dòng)中小醫(yī)院技術(shù)發(fā)展，從而提升整體醫(yī)療水平。
４． 提升信息化水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)價(jià)值最大化。
緊密型醫(yī)聯(lián)體依托大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)，搭建統(tǒng)一的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息資源整合和共享，醫(yī)療數(shù)據(jù)共有化，全面助力醫(yī)院管理、臨床診療及醫(yī)療科研的發(fā)展。
與此同時(shí)，建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，患者轉(zhuǎn)診可以查看調(diào)用，方便醫(yī)生診斷，避免重復(fù)檢查，節(jié)省醫(yī)療資源和醫(yī)保費(fèi)用，打通醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)接口后，還可為未來我國實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一電子病歷數(shù)據(jù)互聯(lián)互通打下基礎(chǔ)。
５． 提升患者滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績效考核達(dá)標(biāo)的目的。
建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)院統(tǒng)一管理后，實(shí)現(xiàn)患者精準(zhǔn)治療，患者不用再多跑路，即可享受最適合的醫(yī)療資源和醫(yī)護(hù)服務(wù)，一方面節(jié)省患者治療費(fèi)用，另一方面節(jié)省患者診療時(shí)間，建立了以患者為中心的服務(wù)診療體系，全面提升患者滿意度。
醫(yī)聯(lián)體建設(shè)能更好地方便患者、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)國家、醫(yī)院和患者三贏。建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)之一就是充分發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用，彰顯公益性，利用技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，不斷提升基層服務(wù)能力，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康守門人能力，最終構(gòu)建起有序的分級(jí)診療模式，實(shí)現(xiàn)基層首診。
同時(shí)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支撐作用，推進(jìn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，簽約患者可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)便捷地提取和使用健康檔案，看病就醫(yī)將更加方便。
建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，推動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更為高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，吸引患者、留住患者。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立轉(zhuǎn)診綠色通道，上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。
為基層就診患者提供便民惠民政策。由三級(jí)公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，吸引康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等不同功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入，圍繞群眾健康需求，推進(jìn)慢性病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，使醫(yī)生不僅「管治病」，更「管健康」，讓群眾得到一體化、便利化的疾病診療―康復(fù)―長期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)，讓群眾節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用。
對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)施醫(yī)保打包預(yù)付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)原來的收入變成了成本，可以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理費(fèi)用，并努力維護(hù)群眾健康，讓群眾少生病。
另一方面，通過醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，合理設(shè)定報(bào)銷水平差距，引導(dǎo)參保患者有序就診，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)能夠看好病，減少了跨區(qū)域的無序流動(dòng)，也減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
醫(yī)聯(lián)體如何聯(lián)得好、聯(lián)得科學(xué)
的確，各地在探索和嘗試建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的路徑和方式的過程中出現(xiàn)了一些較突出問題。這些問題主要是：
群眾到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診意愿低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平差，用藥范圍過窄，醫(yī)保政策的引導(dǎo)作用不足；
缺乏嚴(yán)格統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診規(guī)范，利益共同體難以形成；
醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作機(jī)制不明確，聯(lián)動(dòng)機(jī)制難以形成，出現(xiàn)了一定的「虹吸」現(xiàn)象；
信息化建設(shè)滯后、信息壁壘問題突出等。
這些問題都在不同程度上對(duì)醫(yī)聯(lián)體乃至分級(jí)診療制度的建設(shè)和發(fā)展產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的影響。具體表現(xiàn)在：
１． 如何解決醫(yī)聯(lián)體的「聯(lián)」？
這個(gè)「聯(lián)」絕對(duì)不是大家「自由結(jié)合」，想怎么聯(lián)就怎么聯(lián)，而是按照統(tǒng)籌規(guī)劃、科學(xué)合理的原則，因地制宜由政府進(jìn)行網(wǎng)格化的設(shè)計(jì)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的不同功能定位、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成協(xié)同，覆蓋當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娍床【歪t(yī)的需求。所以「聯(lián)」要聯(lián)得好、聯(lián)得科學(xué)。
２． 如何解決醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展問題？
在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位得以充分發(fā)揮，要以問題為導(dǎo)向，通過醫(yī)聯(lián)體管理制度來推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息共享、資源共享、人才共享以及相應(yīng)的管理機(jī)制，來推進(jìn)構(gòu)建分級(jí)診療、分工協(xié)作的機(jī)制。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能有共同發(fā)展和提升的基礎(chǔ)，以此調(diào)動(dòng)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。
３． 如何在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)為患者提供同質(zhì)化、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)？
既有建設(shè)問題，也有管理問題、激勵(lì)機(jī)制問題，同時(shí)還有醫(yī)保費(fèi)用支付的問題。通過這些問題的解決，調(diào)動(dòng)好各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性，并強(qiáng)化為患者提供連續(xù)的、協(xié)同的、積極的、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
前瞻與展望
建議放開醫(yī)聯(lián)體之間
診療范圍、用藥、設(shè)備購置的限制
醫(yī)聯(lián)體是開放的管理體系，要保證醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的可持續(xù)性，需要處理好經(jīng)濟(jì)利益分配關(guān)系，充分調(diào)動(dòng)各方積極性，才能充分煥發(fā)活力，保證可持續(xù)性健康發(fā)展。
經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使然，無論是緊密型的還是松散型的醫(yī)聯(lián)體，利益分配是核心問題。績效如何設(shè)計(jì)直接影響醫(yī)聯(lián)體之間的積極性，也影響醫(yī)聯(lián)體運(yùn)轉(zhuǎn)的有效性。要保持醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，利益分配是繞不過的問題，沒有「血緣利益關(guān)系」，靠「拉郎配」和「散拼團(tuán)」的醫(yī)聯(lián)體很難持續(xù)和長久。同時(shí)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，需要相關(guān)政策配套支持。
１． 構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體協(xié)作模式，推進(jìn)分級(jí)診療制度。
縱深推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，按照優(yōu)化、協(xié)同、高效原則，大力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，打牢醫(yī)改基礎(chǔ)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，采取專家基層幫教、坐診、健康教育和疾病預(yù)防等聯(lián)動(dòng)方式，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。
同時(shí)，要打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)瓶頸。醫(yī)聯(lián)體由于機(jī)構(gòu)多，要實(shí)現(xiàn)多機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)整合，就需要大數(shù)據(jù)支持，實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，信息化平臺(tái)是不可或缺的工具。信息平臺(tái)不但能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)整合，關(guān)鍵是協(xié)助醫(yī)聯(lián)體管理。
２． 優(yōu)化智慧醫(yī)療服務(wù)流程，提升醫(yī)療服務(wù)水平。
深入推進(jìn)「互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康」服務(wù)，探索建立覆蓋診前、診中、診后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和效率。構(gòu)建互聯(lián)互通、資源共享、服務(wù)惠民、方便快捷的信息化服務(wù)體系，以信息化支撐，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高服務(wù)效率。
３． 強(qiáng)基層是關(guān)鍵核心。
分級(jí)診療制度是讓小病留在基層醫(yī)院診治，大病到大醫(yī)院就診。但是患者是很難判斷自己患的是小病還是大病。
尤其是到基層醫(yī)院看病，面臨用藥限制、檢查診療設(shè)備不全、診療范圍受限等因素制約，還不如直接到大醫(yī)院，也省去很多的麻煩，這是當(dāng)前很多患者的心思所在。
建議醫(yī)聯(lián)體之間診療范圍、用藥、設(shè)備購置的限制要放開，這樣才是強(qiáng)基層的關(guān)鍵。同時(shí)，加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉。利用醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、科室托辦、技術(shù)指導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)等合作優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員鉆研業(yè)務(wù)，增強(qiáng)基層診療服務(wù)能力，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。
醫(yī)聯(lián)體的核心是為患者提供連續(xù)、公平、高效、可及、安全的醫(yī)療服務(wù)，以同質(zhì)化為基石，以病人為中心，各類形式依需求展開，促成分級(jí)診療的發(fā)展。
醫(yī)聯(lián)體應(yīng)圍繞「四強(qiáng)」重點(diǎn)建設(shè)：
１． 強(qiáng)服務(wù)，拓展線上服務(wù)內(nèi)涵，優(yōu)化患者就醫(yī)流程；
２． 強(qiáng)基礎(chǔ)，夯實(shí)基礎(chǔ)信息化能力支撐，強(qiáng)化技術(shù)保障體系，建立長效機(jī)制；
３． 強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)與醫(yī)聯(lián)體單位間的信息互通、資源共享及業(yè)務(wù)協(xié)同；
４． 強(qiáng)運(yùn)營，強(qiáng)化運(yùn)營管理，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展。
醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，目前仍處于探索與總結(jié)循環(huán)往復(fù)的階段。道阻且長，行則將至。唯有不忘初心，方能砥礪前行。往事可追，未來可期，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)攜手向未來。
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